Agregovaná platba je novinkou, kterou Ministerstvo zdravotnictví vetklo do předpisů měnících pravidla pro tok peněz z veřejného zdravotního pojištění od 1. ledna 2022.
Co se dozvíte v článku
Jaký je princip agregované platby
Jde o platbu, která je v podstatě první předvídatelnou jistotou pro stomatologické ordinace, jež mají smlouvy se zdravotními pojišťovnami. „Jsou to pravidelné peníze, ale hlavně se poprvé v historii udělal pořádek v tom, kdo je kde registrován. Většina stomatologů sleduje počet registrovaných, a pokud jim pacient ubude, což dříve nevěděli, tak vezmou nového,“ shrnuje přínos novinky prezident České stomatologické komory (ČSK) Roman Šmucler.
Pro zubaře agregovaná platba znamená, že každý měsíce dostane za každého zaregistrovaného pacienta 16, nebo 18 korun. Záleží na tom, zda má doklad ČSK o celoživotním vzdělávání (tzv. Osvědčení odbornosti praktický zubní lékař), nebo ne.
Pokud jej stomatolog získal, náleží mu za všechny registrované pacienty vyšší částka. Peníze do ordinací posílá ta zdravotní pojišťovna, u které je pacient zaregistrován. V jedné ordinaci se proto může na celkové výši agregované platby podílet až sedm zdravotních pojišťoven, každá v jiném poměru.
Agregovanou platbu lékaři pojišťovny posílají každý měsíc bez ohledu na to, zda pacient do ordinace přišel, či nikoliv. Na rozdíl od jiných úhrad není totiž vázaná na přítomnost pacienta. Jde o podobný princip, který už léta funguje u praktických lékařů pod pojmem „kapitační platba“.
Zdá se tedy, že jde o výhodu, ze které by měl těžit nejen zubař, ale i pacient, neboť lékař má nyní vyšší motivaci k zaregistrování nových pojištěnců. Ostatně taková byla i původní vize Ministerstva zdravotnictví – pomoci stabilizovat chod ordinací u odbornosti, která českým pacientům chybí. V některých regionech je velmi obtížné, ne-li skoro nemožné, sehnat zubaře, který je ochoten přijmout někoho nového. Jenže jak jsme upozornili jako první, ještě než první agregované platby odešly do ordinací, začal zmatek, vyvolaný záměrně, či nepochopením.
Jak platba souvisí se zmatky kolem druhých zubních prohlídek
Část zubařů na podkladě agregované platby začala svým pacientům říkat, že od ledna nemají nárok na druhou zubní prohlídku. Někteří šli ještě dále a avizovali, že za druhou prohlídku jim budou muset pacienti od ledna 2022 platit. Oba přístupy přitom nejsou fér, ten druhý lze označit dokonce za nezákonný.
Agregovaná platba skutečně znamená změnu v mechanismu úhrad druhých „preventivních“ prohlídek u dospělých (vyjma těhotných žen). Jde ale o takovou změnu, která by se poskytování péče v praxi neměla vůbec dotknout. Serveru Vitalia.cz to v minulosti potvrdily všechny zdravotní pojišťovny a o vztahu agregované platby a druhých prohlídek jsme opakovaně psali.
Platba za druhou prohlídku zůstává zachována, jen se její značná část přesunula právě pod agregovanou platbu. Peníze tedy zubaři za druhé prohlídky dostávají. Jediný rozdíl je v tom, že letos a v dalších letech je dostanou i bez toho, aniž by pacient přišel. Ještě loni jim je ale pojišťovny posílaly, jen pokud druhou „preventivní“ prohlídku skutečně provedli. Takže zatímco v minulých letech zubaři některé pacienty marně přemlouvali, aby do ordinace dorazili, letos ty, kteří jsou třeba i léta zvyklí na druhou prohlídku chodit, někteří zubaři naopak odhánějí, protože peníze mají jisté i bez odvedené práce.
„Dříve, pokud přišel pacient na druhou prohlídku (takových pacientů bylo cca 30 %), tak dostal lékař platbu o něco menší než při první prohlídce a rozsah prohlídky byl menší. Nyní také dostane peníze, ale mnohem méně. Ale zase má agregovanou platbu. Tedy není ‚bit‘, když pacienti nechodí, a už mu tak nevadí si zaregistrovat různé problematické ‚nechodiče‘, kteří si nejvíce stěžují, když se jim pak ‚sypou‘ zuby, a zásobují novináře nářky. Někteří stomatologové si to neuměli spočítat, ale teď vidí z účtů, že tento systém je pro ně lepší, a místo toho, aby zvali zdravé pacienty na zbytečnou prohlídku, tak třeba vezmou někoho, koho bolí zuby,“ popisuje pohled stomatologů Roman Šmucler.
„Druhá prohlídka je zaplacená jinak, kdo cítí potřebu ji vykonat, tak ji dělá dál,“ uvádí prezident ČSK s tím, že ví, že část zubařů prohlídku zrušila, ale stalo se tak u pacientů, u nichž byla zbytečná, protože měli chrup v pořádku. U těch, kteří zuby v pořádku nemají, druhou zubní prohlídku stomatologové provedou. „Ale rychle vyústí v jiné ošetření, což jsou (pro ordinace, pozn. red.) ty klíčové peníze,“ doplňuje Roman Šmucler. A pak je ještě jedna skupina, u níž zubaři druhou prohlídku i po zavedení agregované platby dodržují. „Typicky pokračují u rodičů, kteří chodí s dětmi. Když už jsou v ordinaci, tak jim tu prohlídku stomatolog udělá,“ podotýká lékař.
Chodíte na druhou zubní prohlídku?
Část námitek pacientů doputovala i na pojišťovny
Konfliktní situace tedy u druhých prohlídek po zavedení agregované platby mohou nastat. Redakci Vitalia.cz je v minulosti popsalo několik čtenářů, negativní zkušenost měli i někteří členové redakce či jejich příbuzní. Z těchto příkladů ale nejde vyvodit, že by se jednalo o problém ve většině ordinací. Ostatně to potvrzují i zdravotní pojišťovny, které jsme v září oslovili s dotazy směřujícími na to, jak se novinka v podobě agregované platby v praxi ujala.
„V průběhu letošního roku jsme zaznamenali asi 20 námitek tohoto charakteru. Během komunikace pak naše pojištěnce informuje o tom, že na jejich nárocích se vůbec nic nezměnilo, pouze došlo ke změně úhrad těchto výkonů,“ píše Ivo Čelechovský, tiskový mluvčí zdravotní pojišťovny RBP. Zároveň podotýká, že se snaží klientům vysvětlit také to, že druhá „preventivní“ prohlídka ve skutečnosti preventivní nikdy nebyla a není ani letos. „Takto chápaná prohlídka je ve skutečnosti druhým orientačním vyšetřením, zaměřeným na kontrolu dentální hygieny a drobná ošetření podle aktuálního či akutního stavu pacienta,“ vysvětluje Ivo Čelechovský. Nicméně ani to nic nemění na tom, že pro pacienty zůstala druhá prohlídka zachována. „Dospělí pojištěnci mají stále nárok, aby jim jejich stomatolog v tomtéž roce, ve kterém již absolvovali preventivní prohlídku, provedl podle potřeby ještě jedno orientační vyšetření,“ podotýká Ivo Čelechovský.
Preventivní prohlídky u zubaře
- Kojenci od půl roku do roku mají hrazenu jednu preventivní prohlídku ročně.
- Děti a dorost od jednoho do 18 let mají hrazeny dvě preventivní prohlídky ročně.
- Těhotné ženy mají zubní prevenci hrazenu dvakrát za těhotenství.
- Dospělí nad 18 let mají jednu preventivní prohlídku ročně a k ní mají nárok ještě na jednu hrazenou, pravidelnou prohlídku (alespoň pět měsíců od preventivní prohlídky).
Zdroj: MZ ČR
„Bohužel, část stomatologů podává chybné informace. V těchto případech kontaktujeme daného poskytovatele,“ popisuje řešení Jan Mates, vedoucí oddělení marketingu Vojenské zdravotní pojišťovny (VoZP). „Vzhledem k tomu, že jde stále o poměrně novou záležitost, tak jsme na toto téma zaznamenali poměrně dost dotazů, ale zatím žádnou stížnost,“ podotýká Petr Kvapil, asistent ředitelky Zaměstnanecké pojišťovny Škoda.
„OZP zaznamenala na toto téma několik dotazů počátkem roku 2022, proto na svých webových stránkách pojištěnce důkladně informuje o nároku na čerpání preventivních prohlídek. Stížnosti neevidujeme,“ doplňuje mluvčí Oborové zdravotní pojišťovny (OZP) Nicol Lenertová. Žádné stížnosti neeviduje ani Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (ČPZP).
Stížnosti pacientů nezaznamenala ani stomatologická komora. Jak ale sděluje její prezident, ví o případech, kdy zubaři chtěli za druhou prohlídku od pacientů úhradu, což není možné tolerovat, protože v ČR nelze požadovat přímou platbu za péči, která je hrazená z veřejného zdravotního pojištění. „Podnikli jsme tvrdé kroky a už je klid,“ podotýká bez podrobností Roman Šmucler.
Menší pojišťovny už vyplatily desítky milionů
Redakce všechny zdravotní pojišťovny požádala o částku, kterou již za agregovanou platbu stomatologům uhradily. A také o informaci, kolik činí průměrná měsíční platba na jednu ordinaci. Větší pojišťovny, mezi které patří Všeobecná zdravotní pojišťovna, Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR nebo OZP, konkrétní částky nesdělily, ostatní je uvedly.
„Zdravotní pojišťovna RBP za první pololetí letošního roku 2022 vyplatila zubařům za svoje pojištěnce formou agregovaných plateb asi 33 miliony korun. To je asi jedna desetina z celkových ‚stomatologických‘ úhrad,“ podotýká Ivo Čelechovský. ČPZP za první pololetí 2022 uhradila za agregované platby téměř 102,5 milionu Kč, Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 10,9 milionu Kč a u VoZP to bylo za leden až červenec 60 milionů Kč. „V průměru to je 12,5 tis. Kč na jednoho poskytovatele zdravotních služeb,“ doplnil Jan Mates.
Podle Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) se může celkový měsíční příjem u agregované platby na jednu ordinaci pohybovat kolem 30 tisíc korun. „Standardní ordinace (tj. ordinace, která má zaregistrováno 1500 pojištěnců a registrující zubní lékař je držitelem osvědčení v praktickém zubním lékařství) obdrží měsíčně od zdravotních pojišťoven 1500 × 18 Kč = 27 000 Kč. Což za období celého kalendářního roku představuje úhradu ve výši 324 000 Kč, kterou obdrží poskytovatel na daném pracovišti za to, že registruje a že je připraven poskytnout péči svým registrovaným pojištěncům,“ uvádí mluvčí VZP Viktorie Plívová.
Platbu nedostávají zubaři bez smluv a s chaosem v kartotéce
To, že není důvod ke konfliktům ani rušení druhé prohlídky, dokládají odpovědi z pojišťoven, kterých jsme se dotázali, zda výplata agregované platby funguje bez problémů. Jak se všichni shodují, úhrady vesměs fungují a peníze ordinacím chodí.
„Každý stomatolog, který má smlouvu s VoZP, je oprávněn pobírat agregovanou platbu. Aktuální počet poskytovatelů těchto zdravotních služeb je 4784. V případě, že by někdo z nich nedostával agregovanou platbu, by se jednalo o administrativní zádrhel (např. nesrovnalosti v registraci pojištěnců),“ uvádí Jan Mates.
„ČPZP v 1. pololetí evidovala 5053 smluvních stomatologických poskytovatelů zdravotních služeb. Agregovanou platbu jich pobírá 4450. Nepobírání agregované platby je důsledkem vlastního rozhodnutí poskytovatelů, kteří nechtějí registrovat klientelu,“ uvádí mluvčí pojišťovny Elenka Mazurová.
„Několik pojišťoven mělo technické problémy. Celý systém je napojen na VZP a tam to trochu skřípalo, ale postupně se přesun dat mezi pojišťovnami vyladil. Problémy má občas jedna pojišťovna, ale i to už asi bude v pořádku,“ shrnuje dosavadní zkušenosti s úhradou agregovaných plateb Roman Šmucler.
