Diabetická retinopatie postihuje cévy očního pozadí, tedy sítnice. Pokud není léčena včas, může vést ke slepotě. Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) uvádí, že v Česku je evidováno cca 100 tisíc lidí s diabetickou retinopatií, přičemž asi 2000 z nich už způsobila slepotu.
Co se dozvíte v článku
Jak název tohoto onemocnění napovídá, je úzce provázáno s diabetem, a to 1. i 2. typu. Diabetes neboli cukrovku, tedy poruchu regulace metabolismu glukózy, má v České republice ovšem diagnostikovánu už tolik pacientů, že čekací lhůty na preventivní vyšetření zraku jsou v některých lokalitách neúměrně dlouhé. „VZP stále eviduje cca 40 % pacientů, jimž požadované vyšetření chybí,“ hlásila loni v srpnu zdravotní pojišťovna. Ta v roce 2021 evidovala 562 tisíc klientů léčených s diabetem.
Proto VZP a postupně i další zdravotní pojišťovny přistoupily na hrazení očního screeningového vyšetření (plošné prevence) přímo v ordinacích diabetologů. Podmínkou je, aby lékař použil při vyhodnocování snímků sítnice tzv. umělou inteligenci. Jak jsme na Vitalia.cz nedávno informovali, první ordinace už speciální vybavení mají a pacienty vyšetřují.
Proč diabetická retinopatie vzniká
„Diabetická retinopatie je onemocnění označované jako pozdní komplikace diabetu,“ říká oftalmolog Martin Šín, přednosta Oční kliniky v pražské Ústřední vojenské nemocnici (ÚVN). Pro Vitalia.cz vysvětlil, proč k onemocnění dochází a jak jej lze léčit.
Podstatou vzniku diabetické retinopatie je cukrovku doprovázející mikroangiopatie. „Jde o onemocnění malých cév, jež vede k jejich ucpávání a také k oslabení jejich stěny – ta se následkem toho vyklenuje. Jedním z míst, kde se mikroangiopatie projevuje nejdříve a nejvíce, je oční pozadí,“ doplňuje lékař. Oční pozadí je citlivé i na malé změny ve funkci cév, protože sítnice patří mezi nervové tkáně velmi citlivé na prokrvení. Jakmile není vše v pořádku, zhoršuje se její výživa a okysličování. Následkem toho dochází postupně ke změnám funkce, které mohou vygradovat úplným a nevratným poškozením zraku.
Diabetická retinopatie nepatří k onemocněním vznikajícím ze dne na den. Dochází k němu až po určité době od propuknutí cukrovky. Čím déle cukrovku máte, tím vyšší je pravděpodobnost, že budete mít poškozenou i sítnici. „Každá tkáň má k patologickým reakcím určitou toleranci, protože k nim v malé míře dochází i ve zdravém lidském těle. U cukrovky jsou ale tkáně trvale metabolicky ‚přetěžovány‘, takže se postupně vyčerpají rezervní mechanismy a začnou se projevovat funkční poruchy. Čím déle toto ‚přetěžovaní‘ trvá, tím více vzrůstá pravděpodobnost patologie,“ vysvětluje Martin Šín obecný princip platný pro všechny orgány. Rizikovější skupinou pro výskyt diabetické retinopatie jsou pacienti s cukrovkou 2. typu. „Protože se velmi často pojí s metabolickým syndromem doprovázeným obezitou a hypertenzí,“ podotýká oftalmolog.
Proč je nemoc nevyzpytatelná
Retinopatie se teoreticky časem vyvine u každého diabetika. „Je-li neléčená, vede téměř vždy z hlediska zraku k fatálnímu konci. Je jen otázkou, kdy nastane,“ říká Martin Šín. Fakticky ovšem takto jednoduše nefunguje, protože část lidí postihuje až po letech. Takže dříve, než přijde, pacient například umírá na komplikaci spojenou se svými chronickými nemocemi.
Diabetická retinopatie je nevyzpytatelná, protože může postihnout i toho, kdo pečlivě dodržuje léčbu diabetu. „Jsou pacienti s dobrou kompenzací, ale diabetická retinopatie se jim rozvine relativně rychle, protože kromě cukrovky mají i jiné faktory, jež vznik retinopatie umocňují a které ještě všechny dnes ani neznáme,“ popisuje odborník a dodává: „Na druhou stranu jsou diabetici s rozkolísanými hodnotami glykémie, ale retinopatii nikdy nedostanou. Jde o dva extrémní příklady, na nichž chci demonstrovat to, že doporučení každoroční prevence platí pro každého diabetika, protože předem nikdy nevíte, do které skupiny patří,“ popisuje odborník.
Kdo a jak často má chodit na oční prevenci
V drtivé většině případů je rozvoj retinopatie odvislý od toho, jak dlouho pacient diabetes má a jak jsou jeho projevy u něj kompenzované léčbou. Za jak dlouho se diabetická retinopatie rozvine, nedokáží lékaři přesně určit, protože v tom, kdo a kdy jí onemocní, hraje roli kromě průběhu diabetu také řada rizikových faktorů včetně genetiky. „Někdy může ke komplikacím se zrakem dojít v řádu měsíců, jindy to trvá mnoho let,“ říká Martin Šín. A tak je důležité, aby na preventivní kontroly chodili všichni diabetici, kterým cukrovka zatím nepoškodila zrak.
Aby byla prevence retinopatie efektivní, musí ovšem pacient nejprve vědět, že má diabetes. Cukrovka nebolí, léta se nemusí nijak projevovat, takže ne každý nemocný o ní ví. Potřebné je také na oční prevenci chodit, a to opakovaně. „Pokud prevence funguje, onemocnění můžeme zachytit v časných stádiích a zachovat tím funkční vidění, protože diabetická retinopatie znamená pro zrak fatální následky,“ připomíná Martin Šín s tím, že pokud o retinopatii lékař i pacient ví a léčbu jí přizpůsobí, jde o léčitelný stav.
Preventivní prohlídku očního pozadí by měli pacienti s diabetem podstupovat jednou ročně. V této frekvenci je také hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Prohlídku provádí oční lékaři nebo nově na pojišťovnu také diabetologové. Zatím je jich ovšem jen hrstka. Vyšetřovat oči totiž mohou jen ti s potřebnými vybavením ambulance včetně speciálního softwaru – tzv. umělé inteligence. Takto vybavených ordinací bude ale zcela jistě postupně přibývat, protože jde o novinku, které se diabetologové teprve přizpůsobují.
Možnost prevence v diabetologických ambulancích je podle Martina Šína zásadní. „Předpokládáme, že většina pacientů se dostane k diabetologovi. Návštěva diabetika u očního lékaře z preventivních důvodů ale už tak častá není. Tam je počet vyšetření řádově nižší, proto využití umělé inteligence zásadním způsobem zefektivňuje plošnou prevenci diabetické retinopatie,“ uvádí přednosta Oční kliniky ÚVN.
Osobně mu to, že diabetologové provádí nově oční vyšetření, nevadí. „Nežárlím na ně, prioritou je zdraví pacienta. A my oční lékaři práce máme dost a dost,“ říká Martin Šín pobaveně. Ostatně on sám se na vyvíjení české umělé inteligence spojené s prevencí diabetické retinopatie podílí. Navíc systém prevence je nastavený tak, že jakmile software u diabetologa zachytí změny na sítnici, pacient se musí objednat k oftalmologovi, protože jedině on může stanovit diagnózu. Martin Šín věří, že efektivní screening u diabetologů do ordinací očních lékařů přivede větší množství pacientů, jejichž stav vyžaduje péči. A díky prevenci ji dostanou včas.
Fáze diabetické retinopatie
- Neproliferativní diabetická retinopatie – podle portálu NZIP se vyznačuje změnami cév, krvácením a tvorbou usazenin. Dochází k poškození sítnice (retiny) oka, následkem je snížená schopnost vidění. Podle míry a rozsahu změn se dělí neproliferativní diabetická retinopatie na formu lehkou, střední a těžkou.
- Proliferativní diabetická retinopatie – závažný zdravotní stav, při kterém cévy vrůstají do sklivce, dochází k častějšímu krvácení v oku, tvorbě jizev a důsledkem může být i odchlípení sítnice.
Všechna stádia mohou být komplikována diabetickým makulárním edémem, což je otok místa nejostřejšího vidění, jenž zhoršuje vidění.
Jak se diabetická retinopatie léčí
Pokud preventivní vyšetření diabetickou retinopatii odhalí, léčba je závislá na tom, v jaké fázi se onemocnění nachází. Žádné zázračné pilulky ani oční kapky ovšem neexistují a poškození očí touto nemocí se neléčí ani dioptrickými brýlemi.
Při lehčích formách diabetické retinopatie se přímo oko neléčí, ale lékař pracuje s nastavením léčby samotného diabetu. Pokud je cukrovka léčena dobře, změny na očním pozadí se mohou výrazně zpomalit.
Léčba laserem
Při závažnějších stádiích diabetické retinopatie oftalmolog může zvolit léčbu laserem. „Této metodě se říká laserová fotokoagulace. Při ní selektivně pálíme méně potřebné buňky, aby kyslík zbyl pro potřebnější nervová zakončení v sítnici,“ vysvětluje Martin Šín.
Biologická léčba
Nejmodernější metodu v současnosti představuje biologická léčba. Spočívá v podání steroidů nebo v tzv. anti-VEGF terapii. „Což je aplikace protilátek proti vaskulárnímu růstovému faktoru nebo steroidních implantátů. Obě tyto metody mají formu injekcí aplikovaných do sklivce,“ popisuje lékař. Injekce aplikované přímo do oka se mohou zdát na první pohled jako brutální a riskantní, podle Martina Šína jde ale dnes již o běžnou, nebolestivou, rutinní praxi s minimálními riziky. „V oku je místo nazývané pars plana, přes které do něj můžete ‚beztrestně‘ vstoupit,“ objasňuje princip léčby přednosta s tím, že před injekcí je oko lokálně umrtveno kapkami.
Trpí někdo ve vaší blízké rodině cukrovkou?
Biologická léčba je hrazena zdravotními pojišťovnami (je-li indikovaná) a lékaři ji používají zejména u pacientů, u nichž diabetickou retinopatii provází tzv. diabetický makulární edém. Na tento typ léčby ovšem pacienti musí dojíždět do specializovaných očních center.
Operace oka
Možná je také operace oka, tzv. pars plana vitrektomie. K té lékaři přistupují, pokud do sklivce vrůstají novotvořené drobné cévy, jež se začnou jizvit. „To už ale jde o ta nejzávažnější stádia diabetické retinopatie,“ dodává Martin Šín.
Pokud je léčba včasná a správně zvolená, ke slepotě v současné době diabetická retinopatie již většinou nevede. „Samozřejmě nejlepší je zdravé oko, jakýkoliv zásah oftalmologa je vždy kompromis, u kterého musíte zvažovat přínosy a rizika,“ podotýká odborník.
Lékařská věda dnes již umožňuje léčbu posouvat do včasnějších stádií onemocnění, takže brzdění patologických změn v oku přichází dříve a u většiny pacientů lékaři zachovají funkční vidění. „Léčba má zabránit rozvoji patologií, eventuálně zlepšit vidění. Jak moc se to podaří, to je vždy individuální. Stále existuje, bohužel, i skupina pacientů, kterým přes veškerou péči nedokážeme pomoci,“ doplňuje Martin Šín.
Odborná spolupráce:
doc. MUDr. Martin Šín, Ph.D.
Přednosta Oční kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha. Podílí se na vývoji českého softwaru s názvem Aireen. Je určen pro vyšetření oční sítnice s pomocí umělé inteligence.
