Změny v prevenci osteoporózy urychlilo rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP) začít od dubna systematicky hradit vyhledávání rizikových pacientů, vyplňování k tomu pomocného dotazníku i denzitometrii na nových pracovištích. Zástupci VZP i lékaři o novince hovořili na Kongresu primární péče, který se konal poslední březnový víkend v Praze.
Co se dozvíte v článku
Důvodem ke změně v úhradách je ten, že pokud je osteoporóza zachycena včas, je velmi dobře léčitelná. A také ten, že pacientů, jejichž kosti ztrácejí pevnost, přibývá. Jenže řada z nich o svém onemocnění neví, protože postupuje pozvolna a léta se nijak neprojevuje. Odhalit by osteoporózu mohlo vyšetření nazvané denzitometrie.
Počet pracovišť, kde jej provádějí, je však tak nízký, že se k němu zájemci někde nedostanou nebo na něj čekají dlouho. Proto je podle VZP nezbytné aktivně zapojit do diagnostiky a terapie také všeobecné praktické lékaře a ambulantní gynekology.
Komu a co pojišťovna bude hradit
Nový program časného záchytu osteoporózy se týká mužů nad 65 let a žen za rok po ukončení menopauzy. VZP na jeho přípravě spolupracovala s praktickými lékaři i ambulantními gynekology.
VZP jim bude hradit od dubna rozšíření preventivních prohlídek. A to tím způsobem, aby při nich lékař spolu s pacientem vyhodnotili riziko osteoporózy, tedy ubývání kostní hmoty, kvůli němuž se kosti stávají křehčí a snadněji se lámou.
„Zdravotní pojišťovna nám od dubna uhradí to, že vyberu ty správné pacienty a těm následně rozdám každé dva roky při preventivní prohlídce dotazník FRAX, případně je odešlu na vyšetření hustoty kostí. U pacientů s osteoporózou nám nově jednou do roka uhradí klinické vyšetření, tedy kontrolu a předepsání léků. A lékařům, kteří si nově pořídí přístroj, bude hradit také vyšetření kostí,“ popisuje změny předseda Sdružení praktických lékařů Petr Šonka.
Dotazník FRAX je pomocníkem pro hodnocení rizika zlomenin. Je ke stažení na internetu. Má 12 otázek a pacient v něm vyplňuje například to, kolik je mu let, jakou má hmotnost, výšku či zda je kuřák, pije alkohol nebo trpí revmatoidní artritidou.
Jak konkrétně bude zařazen záchyt osteoporózy do preventivních prohlídek u praktiků a gynekologů, popisuje VZP v tiskové zprávě. Půjde o dva způsoby:
- Jako součást preventivní prohlídky ve dvouletých intervalech u všeobecného praktického lékaře nebo u gynekologa u žen rok po menopauze až do věku 59 let a u mužů ve věku 65 až 69 let bude provedena anamnéza a jednoduchý dotazník FRAX. Pokud vznikne podezření na onemocnění osteoporózou, bude u pacienta provedeno měření denzitometrem.
- U žen nad 60 let a u mužů nad 70 let bude v rámci preventivní prohlídky u všeobecného praktického lékaře nebo u gynekologa indikováno měření denzitometrem. Měření kostní hustoty prostřednictvím denzitometru bude provedeno buď přímo v ordinaci registrujícího lékaře (pokud bude mít v ordinaci přístroj k dispozici), nebo bude pacient odeslán na příslušné specializované pracoviště. Dle výsledku denzitometrického vyšetření bude zvolen další postup, buď pravidelné sledování pacienta, nebo zahájení léčby, nebo odeslání ke klinickému osteologovi či jinému specializovanému lékaři.
Rozšíření prevence zatím hradí jen VZP
Výše uvedené rozšíření preventivních prohlídek zatím proplácí pouze VZP, která předpokládá, že za dva roky do programu nasměřuje 354 milionů korun. Cílem je do něj zapojit za tuto dobu alespoň polovinu ambulantních gynekologů a všeobecných praktických lékařů. Program včasného záchytu osteoporózy chce pojišťovna po dvou letech vyhodnotit a pak se rozhodnout, jak záchyt osteoporózy řešit dál. Tj. zda pokračovat, screening ukončit nebo pozměnit.
Ostatní zdravotní pojišťovny se k tomu, zda se k plošnému programu zaměřeného na včasnou léčbu osteoporózy přidají, zatím nevyjádřily. Jak ale ukázal nedávno příklad zavádění oční prevence u diabetologů, zbylé pojišťovny se zpravidla k VZP přidají, jen s odstupem času. „VZP je průkopníkem a my jí musíme poděkovat, že do toho s námi šla. Nyní čekáme, že ostatní pojišťovny se postupně přidají,“ potvrzuje Petr Šonka.
Klienti ostatních pojišťoven tedy musí oficiálně čekat, je ale dost pravděpodobné, že lékaři začnou dotazníky nabízet i jim. Nebo si o ně mohou pojištěnci říci sami a s lékařem se na zapojení do programu zaměřeného na osteoporózu dohodnout.
Jiná je situace u denzitometrie. Pokud je indikována (třeba i praktikem či gynekologem), všechny zdravotní pojišťovny ji hradí už nyní. Problém ovšem je se na vyšetření dostat, protože denzitometr mají pouze v některých specializovaných pracovištích, takže čekací lhůty mohou být na některých dlouhé. To se ale změní.
Denzitometrů výrazně přibude
VZP již avizovala, že přidá peníze na vyšetření hustoty kostí tak, aby si přístroj k tomu nezbytný pořídilo více pracovišť. „Dnes evidujeme (v ČR, pozn. red.) zhruba 90 pracovišť disponujících celotělovým kostním denzitometrem, do roku 2026 bychom rádi tento počet zvýšili na 160, abychom zajistili dostatečné kapacity k záchytu nemoci,“ potvrzuje Jan Bodnár, náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči.
Nově o úhradu vyšetření budou moci žádat také praktičtí lékaři pro dospělé a ambulantní gynekologové. Ti nyní obecně denzitometrii neprovádí, protože na starosti ji mají specialisté v osteologii.
„Když se o tom bavíme, kolegové o to zájem mají. Asi to nebudou stovky z nich, ale zatím jednotky. První praktici začnou vyšetření provádět nejspíš na konci letošního roku,“ podotýká Petr Šonka. Několik měsíců totiž potrvá, než lékaři přístroj v hodnotě zhruba dvou milionů nakoupí, proškolí se v jeho používání a vyřídí s pojišťovnou nutné formality kvůli úhradám vyšetření.
Sám o pořízení denzitometru uvažuje, protože v okrese Plzeň-jih, kde má ordinaci, jej zatím nikdo nemá. Podobně zvažuje jeho nákup první místopředseda Sdružení praktických lékařů ČR Michal Bábíček. „Screening osteoporózy určitě budu provádět. Zájem mám i o provoz přístroje, který dokáže stanovit míru osteoporózy, abych mohl následně určit léčbu a vše, co s tím souvisí. Umožní mi to nabídnout pacientům komplexní péči. Nechci být závislý na tom, že pacienta nasměruji do denzitocentra s tím, že budu čekat, až se tam objedná a přijde výsledek,“ vysvětluje Michal Bábíček. Má ordinaci v okrese Chomutov, kde je nyní jeden denzitometr, a to v revmatologické ambulanci, se kterou je podle něj spolupráce příkladná.
Rozhodně to podle Petra Šonky nebude fungovat tak, že přístroj si pořídí každá ordinace. „Provádět by se na jednom přístroji mohlo 15 až 20 vyšetření denně a takovou kapacitu žádný praktik nemá. Takže kromě pacientů té dané ordinace by denzitometrii využívali i pacienti jiných lékařů,“ upřesňuje předseda sdružení lékařů.
Přístroj, s pomocí kterého je možné změřit hustotu kostí
Praktici chtějí nově předepisovat léky
Další novinou je, že praktičtí lékaři by měli začít předepisovat léčiva s obsahem bisfosfonátů. To zatím není možné.
„VZP podala podnět k zahájení hloubkové revize na Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) s cílem přehodnocení preskripčního omezení v případě léčivých přípravků určených k léčbě osteoporózy,“ uvádí pojišťovna v tiskové zprávě.
O podnětu zatím SÚKL nerozhodl. „Ústav jej dostal na konci minulého týdne, nyní ho vyhodnocuje,“ uvádí mluvčí Klára Brunclíková v odpovědi ze dne 30. března. Na první pololetí roku 2023 tedy není hloubková revize bisfosfonátů v plánu. „Plán na další období bude Ústav zveřejňovat v červnu, kam pro prošetření podnětu může navržené skupiny léčiv zařadit,“ dodává mluvčí SÚKL.
To, zda budou moci bisfosfonáty předepisovat i praktici, ale není možné dle ní předvídat. „Budoucí výsledky revizních správních řízení ovlivňují jednání (tj. předkládané důkazy a stanoviska) mnoha účastníků (všech držitelů rozhodnutí o registraci do revize zařazených léčivých přípravků a všech zdravotních pojišťoven), případně také stanoviska odborných společností,“ vysvětluje Klára Brunclíková. A dodává, že SÚKL dostává průběžně řadu podnětů k hloubkovým revizím úhrady a s podněty přichází také sám z úřední činnosti.
Bisfosfonáty jsou skupina léků, které zabraňují rozpadu kostní tkáně. Osteoporózu proto dokáží zpomalit, nebo na čas i zastavit. Bisfosfonáty se ve formě molekul navážou na již poškozenou kost, kde poškození redukují a hojí. Proces vystavění nové tkáně místo té poškozené ale trvá mnoho let.
Co je osteoporóza
Osteoporóza je jedna z nejčastějších metabolických chorob, jejíž výskyt stále stoupá. VZP v roce 2022 hradila léčbu tohoto onemocnění 108 tisícům klientům, celkové číslo výskytu nemoci v celé populaci ale může být až pětkrát vyšší. „V Česku jí trpí až 750 tisíc obyvatel, přesná čísla kvůli nedostatečnému záchytu onemocnění nejsou známa,“ podotýká Jan Bodnár.
Osteoporóza spočívá v postupném úbytku kostní hmoty. Onemocnění léta nebolí a často se na něj přijde až ve chvíli, kdy se projeví zlomeninou. Ty mohou u pacientů nastat, a to opakovaně, aniž by došlo k nějakému úrazu. „Jednou jsem stála v obchodě a najednou jsem slyšela křupnutí, jako když se zlomí větvička – to mi v nártu praskla kost. Druhou zlomeninu jsem měla v páteři. Delší dobu mě bolela záda v jednom místě, nakonec jsem s tím navštívila lékaře. Rentgen ukázal nalomený obratel,“ popisuje 41letá pacienta Helena, která se s osteoporózou potýká od 15 let. „Snažím se být opatrná, ale kosti se mi lámou samy od sebe,“ dodává.
Zlomeniny postihují různé kosti a zvyšují riziko přidružených komplikací, které mohou pacienta stát i život. „Po zlomenině krčku stehenní kosti umírá na následky a komplikace do roka 20 až 30 procent nemocných,“ upozorňuje Vladimír Palička, předseda odborné Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu. „Osteoporóza vede ke snížené mobilitě. Pacienti po zlomenině jsou často upoutáni na lůžko,“ dodává praktický lékař Petr Šonka. Imobilita je pak spojená při nesprávném polohování například s proleženinami nebo zápalem plic.
Obáváte se ztráty hustoty kostí?
Rizikové faktory onemocnění
Zmiňovaná paní Helena je se svou diagnózou osteoporózy už v 15 letech výjimkou, onemocnění většinou postihuje starší pacienty. Riziko stoupá především u žen po menopauze, protože se jim tvoří méně pohlavních hormonů, které zpomalují řídnutí kostí. „Je to choroba, která je do určité míry projevem stárnutí. Od určitého věku kostní hmota všem lidem řídne, my ale chceme vyhledat ty, u kterých je její úbytek extrémní. Program, na kterém jsme se podíleli, by jim měl zlepšit kvalitu života a předcházet komplikacím v podobě zlomenin,“ vysvětluje Petr Šonka. „Prevence osteoporózy je proto naprosto zásadní pro prodloužení života, a především života ve zdraví naší populace,“ říká Tom Philipp, předseda Správní rady VZP ČR a zároveň přednosta Kliniky revmatologie a rehabilitace 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní Thomayerovy nemocnice.
U paní Heleny onemocnění přišlo dříve, protože užívala dlouhodobě kortikosteroidy, a to kvůli revmatoidní artritidě, kterou od dětství trpí. Právě toto či jiné zánětlivé onemocnění je dalším faktorem, který výrazně zvyšuje riziko řídnutí kostí. Kosti může poškodit také chemoterapie, užívání imunosupresiv nebo glukokortikoidů.
Prevencí proti osteoporóze je pohyb, dostatečný příjem vápníku i vitaminu D, který se nejlépe získává ze slunečního záření. S prevencí by se přitom mělo začít již dětství, protože na osteoporózu si zakládáme řadu let.
